Author: Charles Duhigg
Organizational habits can be dangerous, but a crisis can change them
In November 1987, a seemingly minor incident at King’s Cross station in London set the stage for a catastrophic event. A commuter noticed a piece of burning tissue near one of the escalators and reported it to a ticket collector. However, the ticket collector, perhaps entrenched in the rigid departmental divisions that characterized the London underground's operational structure, failed to take action or alert the fire safety department. This lack of initiative wasn't entirely unexpected. The division of responsibilities within the London underground was so distinct and compartmentalized that staff members had developed an organizational habit of strictly adhering to their designated roles, avoiding overstepping into others' domains.
This was a consequence of a deeply ingrained hierarchy, a network of bosses and sub-bosses, each zealously guarding their own spheres of influence. The nearly 20,000 employees of the London Underground were well-versed in this unspoken rule – do not encroach on another's territory.
Underneath the surface, many organizations operate similarly, with individuals vying for control and recognition. To maintain a semblance of order, organizational habits like sticking to one’s prescribed role and not meddling in others' affairs take root.
Shortly after the ticket collector dismissed the commuter's warning and resumed his duties, a massive fire erupted, engulfing the ticket hall in flames. Tragically, no one present was equipped to operate the sprinkler system or authorized to use the fire extinguishers. The dire consequences of this collective inaction were starkly evident to the rescuers, who arrived to a scene of horror, with passengers suffering from injuries so severe that their skin peeled off upon contact. Ultimately, 31 individuals perished in the blaze.
At the core of this calamity was a fundamental flaw: despite the London Underground's intricate system of delegated responsibilities, there was no individual or department explicitly charged with overseeing the overall safety of passengers.
Yet, even in the wake of such devastating tragedies, there is a potential for positive transformation. Crises can serve as catalysts for reforming organizational habits by injecting a sense of urgency into the system.
It's for this reason that adept leaders sometimes deliberately sustain or even intensify a crisis atmosphere. In the aftermath of the King’s Cross station fire, special investigator Desmond Fennel discovered that numerous proposals for potentially lifesaving reforms had been made years before but had languished without implementation. Faced with similar resistance to his recommendations, Fennel escalated the situation, transforming the investigation into a highly publicized event – a crisis that paved the way for the adoption of crucial safety measures.
Today, the legacy of this approach is evident: each station now has a dedicated manager whose primary responsibility is ensuring the safety of passengers, a clear testament to the enduring impact of crisis-induced change.
Thói quen tổ chức có thể nguy hiểm, nhưng một cuộc khủng hoảng có thể thay đổi chúng
Vào tháng 11 năm 1987, một sự cố tưởng chừng như nhỏ tại ga King’s Cross ở London đã dẫn đến một thảm kịch khủng khiếp. Một hành khách phát hiện một mảnh giấy đang cháy gần một trong các thang cuốn và báo cho người thu vé. Tuy nhiên, người thu vé, có lẽ do bị gò bó trong cấu trúc phân chia nhiệm vụ cứng nhắc mà đặc trưng cho cơ cấu hoạt động của tàu điện ngầm London, đã không hành động hoặc thông báo cho bộ phận an toàn phòng cháy. Sự thiếu trách nhiệm này không hoàn toàn bất ngờ. Sự phân chia trách nhiệm trong tàu điện ngầm London rất rõ ràng và phân mảnh, khiến cho nhân viên phát triển thói quen tổ chức là tuân thủ chặt chẽ với vai trò được chỉ định của họ, tránh việc xâm nhập vào lĩnh vực của người khác.
Đây là hậu quả của một hệ thống phân cấp sâu đậm, mạng lưới các sếp và sếp phụ, mỗi người nghiêm ngặt bảo vệ lãnh địa ảnh hưởng của mình. Gần 20,000 nhân viên của tàu điện ngầm London đều biết rõ quy tắc không thành văn này - không xâm phạm lãnh thổ của người khác.
Dưới bề mặt, nhiều tổ chức hoạt động tương tự, với cá nhân đấu tranh để giành quyền lực và công nhận. Để duy trì trật tự, thói quen tổ chức như tuân thủ nghiêm ngặt với vai trò của mình và không xen vào công việc của người khác được hình thành.
Ngay sau khi người thu vé bỏ qua cảnh báo của hành khách và tiếp tục công việc của mình, một quả cầu lửa lớn bùng lên, bao trùm phòng vé trong ngọn lửa. Thảm họa là hậu quả của sự không hành động tập thể, với hậu quả thảm khốc được chứng kiến bởi đội cứu hộ, những người đã đến hiện trường và chứng kiến hành khách bị thương nặng đến mức da bị bong ra khi chạm vào. Cuối cùng, 31 người đã thiệt mạng trong vụ cháy.
Ở trung tâm của thảm kịch này là một sai lầm cơ bản: mặc dù tàu điện ngầm London có một hệ thống phân chia trách nhiệm phức tạp, không có một nhân viên hay bộ phận nào rõ ràng chịu trách nhiệm tổng quát về an toàn hành khách.
Tuy nhiên, ngay cả trong những bi kịch như vậy, cũng có tiềm năng cho sự thay đổi tích cực. Các khủng hoảng có thể phục vụ như cơ hội độc đáo để cải cách thói quen tổ chức bằng cách mang lại cảm giác khẩn cấp.
Đó là lý do tại sao các nhà lãnh đạo giỏi thường cố ý duy trì hoặc thậm chí làm trầm trọng thêm tình trạng khủng hoảng. Trong quá trình điều tra vụ cháy tại ga King’s Cross, điều tra viên đặc biệt Desmond Fennel phát hiện ra rằng nhiều thay đổi có thể cứu mạng đã được đề xuất từ nhiều năm trước, nhưng không có gì được triển khai. Khi Fennel cũng gặp sự chống đối với đề xuất của mình, ông đã biến cả cuộc điều tra thành một vụ lùm xùm truyền thông - một khủng hoảng giúp ông triển khai các thay đổi.
Ngày nay, mỗi ga tàu đều có một quản lý chịu trách nhiệm chính về an toàn hành khách.
(Bản dịch Tiếng Việt thực hiện một phần bởi Trí tuệ nhân tạo. Xin lỗi nếu bản dịch có khiếm khuyết về ngôn từ và ngữ pháp)
Comments